จ่ายร่วม ทำไมเคลมแล้วเงินยังหาย

บิลหนึ่งแสน (ตัวอย่างสมมุติ) เคลมได้ แต่ประกันจ่ายไม่ครบ เงินที่หายไปคือเงื่อนไขอะไร ตั้มอธิบายกลไกการจ่ายร่วมใน 1 นาที

เงินหายไปไหน?

ค่ารักษาหนึ่งแสนบาท แต่ประกันจ่ายไม่ครบ ทั้งที่เคลมได้ เป็นไปได้ยังไง? เงินที่หายไปคือเงื่อนไขอะไร เดี๋ยวตั้มเฉลยครับ

จ่ายร่วมคืออะไร?

คำตอบคือ… การจ่ายร่วม คือเราออกค่ารักษาเป็นสัดส่วนของบิล เหมือนหารค่าอาหารกับเพื่อน บริษัทออกส่วนใหญ่ เราออกส่วนหนึ่ง ลองตามคุณเอ ที่บิลหนึ่งแสนบาท ดูว่าเงินวิ่งยังไงทีละขั้นครับ

เงินวิ่งยังไง?

แล้วสมมุติคุณเอป่วยเข้าโรงพยาบาล และโรงพยาบาลออกบิลรวมหนึ่งแสนบาท ต่อมาบริษัทเช็กว่าเข้าเงื่อนไขคุ้มครองไหม ซึ่งต้องดูในเอกสารของแผนนั้น สุดท้ายบริษัทหักส่วนร่วมจ่ายตามกรมธรรม์ แล้วตัวเลขจะต่างกันแค่ไหน?

จ่ายร่วม 0% เทียบ 30%

ทีนี้ถ้าจ่ายร่วมศูนย์เปอร์เซ็นต์ คุณเอจ่ายศูนย์บาท บริษัทจ่ายหนึ่งแสนบาท แต่ถ้าจ่ายร่วมสามสิบเปอร์เซ็นต์ คุณเอจ่ายสามหมื่น บริษัทจ่ายเจ็ดหมื่นบาท แล้วทำไมบริษัทต้องให้เราจ่ายร่วมด้วยล่ะ?

ทำไมต้องจ่ายร่วม?

เพราะเคลมบ่อยทำให้ต้นทุนรวมสูงขึ้น ซึ่งอาจกระทบเบี้ยหรือเงื่อนไขการต่ออายุ ส่วนป่วยเล็กน้อย การจ่ายร่วมช่วยลดการรักษาที่อาจไม่จำเป็น ทั้งหมดขึ้นกับเอกสารของแผนนั้น แล้วเงินที่หายไปของคุณเอล่ะ?

เงินที่หายไปคืออะไร?

สรุปคือ เงินที่หายไปจากบิลหนึ่งแสนของคุณเอ ก็คือส่วนร่วมจ่ายนั่นเอง ส่วนตอนยื่นเอกสารเคลม ถ้าค่าห้องเกินวงเงิน เราอาจต้องจ่ายเพิ่ม ขึ้นกับกรมธรรม์

จำ 3 อย่าง

ถ้าจะจำแค่สามอย่าง อย่างแรก จ่ายร่วมคือเราออกเป็นสัดส่วนของบิลที่เคลมได้ อย่างที่สอง สัดส่วนที่จ่ายร่วมต่างกันไป ดูในกรมธรรม์และตารางผลประโยชน์ของแผนนั้น อย่างที่สาม ก่อนตัดสินใจ อ่านเงื่อนไขกรมธรรม์ให้ครบ ทั้งระยะรอคอยและข้อยกเว้น

สรุปข้อเท็จจริง

• ยังไม่มีตัวเลขที่ยืนยันแหล่งได้ เช่น ช่วง % ที่ตลาดไทยใช้จริง หรือเกณฑ์ของ คปภ. ห้ามใส่ตัวเลขในคลิปจนกว่าจะค้นเจอ
• ตัวเลข 100,000 บาท, 0% และ 30% เป็นตัวอย่างที่ตั้งเอง ต้องติดป้าย "สมมุติ"
• จากคลังความรู้: ในแผนที่รีวิวไว้ ค่ารักษาผู้ป่วยในจ่ายตามจริง แต่ทันตกรรมและสายตา "ชดเชย 80%" คือส่วนที่เหลือ 20% ผู้เอาประกันรับเอง เป็นตัวอย่างว่าบางหมวดมีสัดส่วนร่วมจ่ายแม้ผู้ป่วยในจะไม่มี (ห้ามเอ่ยชื่อแผน)
• ยังไม่ได้เปิดหน้าแผนใน tum here ต้องตรวจในตารางผลประโยชน์และเอกสารสรุปผลิตภัณฑ์ก่อนสรุป
• ถ้ามีการแถลงสุขภาพไม่ตรงความจริง บริษัทอาจบอกล้างสัญญา กฎหมายอ้างอิงคือ ป.พ.พ. มาตรา 865 และ 866

ข้อควรระวัง

• เคลมไม่ผ่านมักมาจาก 3 เรื่อง คือ ไม่แจ้งสุขภาพตอนสมัคร เกิดเหตุในระยะรอคอย และอยู่ในข้อยกเว้น
• ถ้าไม่เห็นด้วยกับการปฏิเสธเคลม ร้องเรียน คปภ. หรือฟ้องศาลได้
• ระยะรอคอย ข้อยกเว้น และเงื่อนไขต่ออายุ ให้พูดว่า "ดูในเอกสารของแผนนั้น" และไม่ระบุจำนวนวัน
• อย่าสับสนระหว่าง co-payment กับ deductible ที่เป็นส่วนแรกที่ผู้เอาประกันจ่ายเองก่อน
• ห้ามใช้โลโก้หรือโฆษณาบริษัทประกันในภาพ

---

เนื้อหานี้เป็นความรู้ทั่วไป เงื่อนไขความคุ้มครองจริงขึ้นกับกรมธรรม์ของแต่ละคน ควรอ่านเอกสารกรมธรรม์ หรือปรึกษาตัวแทนที่มีใบอนุญาตก่อนตัดสินใจ