Co-payment คืออะไร 4 ข้อต้องเช็กก่อนต่ออายุประกันสุขภาพ

หลายคนที่ถือประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย มักเข้าใจว่าเมื่อเจ็บป่วยเข้าโรงพยาบาล ประกันจะจัดการค่าใช้จ่ายให้ทั้งหมดตามวงเงิน แต่เมื่อถึงรอบการต่ออายุกรมธรรม์ประจำปี บางท่านอาจได้รับจดหมายแจ้งการปรับเงื่อนไขใหม่ โดยมีการระบุคำว่า Co-payment หรือเงื่อนไขร่วมจ่ายเข้ามา ทำให้เกิดคำถามตามมาว่าสิ่งนี้คืออะไร และทำไมเราถึงต้องช่วยจ่าย ทั้งที่จ่ายเบี้ยประกันครบถ้วนมาโดยตลอด

Co-payment คืออะไร ทำงานอย่างไร

Co-payment หรือการร่วมจ่าย คือเงื่อนไขที่กำหนดให้ผู้เอาประกันภัยมีส่วนร่วมในการรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลร่วมกับบริษัทประกันภัย โดยคิดเป็นสัดส่วนเปอร์เซ็นต์ที่แน่นอนของค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครอง เช่น ร้อยละยี่สิบ หรือร้อยละสามสิบ ตามแต่เงื่อนไขที่ระบุในสัญญา

ตัวอย่างเช่น หากค่ารักษาพยาบาลสุทธิที่เข้าเกณฑ์ความคุ้มครองอยู่ที่หนึ่งแสนบาท และกรมธรรม์มีเงื่อนไขร่วมจ่ายสามสิบเปอร์เซ็นต์ บริษัทประกันจะคุ้มครองเจ็ดหมื่นบาท และผู้เอาประกันจะต้องรับผิดชอบส่วนที่เหลือสามหมื่นบาทด้วยตนเอง

ทำไมจู่ๆ ถึงมีเงื่อนไข Co-payment ตอนต่ออายุ

ภายใต้สัญญามาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ หรือ New Health Standard บริษัทประกันภัยอาจมีการทบทวนประวัติการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรายบุคคลเมื่อสิ้นปีกรมธรรม์ หากพบว่าผู้เอาประกันมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนสูงผิดปกติ โดยเฉพาะในกลุ่มอาการป่วยเล็กน้อยทั่วไปที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องนอนพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Simple Diseases) บริษัทประกันอาจยื่นข้อเสนอในการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมด้วยเงื่อนไขพิเศษ เช่น การเพิ่มเงื่อนไขร่วมจ่าย หรือการปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัยตามเกณฑ์ที่ได้รับความเห็นชอบจากสำนักงาน คปภ.

เช็กลิสต์ 4 ข้อที่ต้องทำก่อนตัดสินใจต่ออายุประกัน

1. ตรวจสอบเอกสารแจ้งต่ออายุล่วงหน้า: ปกติบริษัทจะส่งหนังสือแจ้งเงื่อนไขการต่ออายุล่วงหน้าอย่างน้อยสามสิบวัน ควรอ่านรายละเอียดว่ามีความคุ้มครองเดิม เบี้ยประกันเท่าเดิม หรือมีการสลักหลังเงื่อนไขร่วมจ่ายเข้ามาหรือไม่
2. เช็กสัดส่วนการร่วมจ่าย: หากมีเงื่อนไข Co-payment ต้องดูให้ชัดเจนว่ามีผลกับทุกโรค หรือเฉพาะบางกลุ่มโรค และคิดเป็นสัดส่วนกี่เปอร์เซ็นต์ รวมถึงมีเพดานจำกัดความรับผิดชอบสูงสุดต่อครั้งหรือไม่
3. ทบทวนประวัติการเคลมของตัวเอง: ตรวจสอบว่าที่ผ่านมามีการใช้สิทธิ์เคลมบ่อยครั้งด้วยสาเหตุใด เพื่อปรับพฤติกรรมการเข้ารับการรักษาให้ตรงกับความจำเป็นทางการแพทย์ในอนาคต
4. ปรึกษาตัวแทนหรือผู้เชี่ยวชาญก่อนกดยกเลิก: หลายคนตกใจและตัดสินใจยกเลิกกรมธรรม์ทันที ซึ่งอาจส่งผลเสีย เพราะการทำประกันใหม่ในวันที่อายุมากขึ้นหรือเคยมีประวัติสุขภาพแล้ว อาจถูกปฏิเสธความคุ้มครองโรคที่เป็นมาก่อนได้

กรณีศึกษาตัวอย่าง

นายเอ ถือประกันสุขภาพเหมาจ่ายมาสามปี ในปีที่ผ่านมานายเอเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยอาการไข้หวัด ปวดศีรษะ และท้องเสียบ่อยครั้ง รวมกว่าเจ็ดครั้งในรอบปี โดยทุกครั้งนอนพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน เมื่อถึงรอบต่ออายุ บริษัทจึงส่งหนังสือแจ้งว่าสามารถต่ออายุสัญญาได้ แต่ขอเพิ่มเงื่อนไขร่วมจ่ายสามสิบเปอร์เซ็นต์สำหรับค่าใช้จ่ายผู้ป่วยใน เพื่อควบคุมความเสี่ยง หากนายเอเข้าใจหลักเกณฑ์นี้ตั้งแต่แรก และเลือกรับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกเมื่ออาการไม่รุนแรง ก็อาจหลีกเลี่ยงการถูกปรับเข้าสู่เงื่อนไขร่วมจ่ายได้

ข้อควรระวังและหมายเหตุ

ข้อมูลในบทความนี้เป็นข้อมูลเพื่อให้ความรู้ความเข้าใจทั่วไปตามหลักการประกันสุขภาพ เงื่อนไขการต่ออายุ การปรับเบี้ยประกัน หรือการกำหนดเงื่อนไขร่วมจ่ายของแต่ละบริษัทประกันชีวิตและวินาศภัยอาจมีความแตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับข้อกำหนดในสัญญาเพิ่มเติมของแต่ละกรมธรรม์และเกณฑ์ที่สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) กำหนดไว้ ผู้ถือกรมธรรม์ควรตรวจสอบรายละเอียดในเล่มสัญญาของตนเองเป็นสำคัญ